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癌症:不能遗忘的角落

时间: 2012年05月22日 | 作者: | 来源: 未知
全球卫生运动的重心历来是艾滋病、结核和疟疾,而医学人类学家保罗·法默提出,消除日益严峻的癌症威胁,将更大程度地提升全球卫生水平。
 
    据世界卫生组织预计,到2020年全世界大概会有1 500万癌症患者,其中有900万来自发展中国家。美国哈佛大学的医生和医学人类学家保罗·法默(Paul Farmer)决心阻止这一预言变成现实。法默是全球公共卫生领域的先驱者,在处理大难题上有着丰富的经验。攻读博士学位期间,他调查了海地的HIV流行情况,论文篇幅达到了1 000页,顺利获得了哈佛大学的博士头衔。从那时起,作为非营利组织“健康伙伴”(Partners in Health)的创始人之一,他已为数百万的贫穷人口提供了从初级保健到抗艾滋病逆转录病毒疗法的多项医疗服务。
    在美国作家特雷西·基德尔(Tracy Kidder)的笔下,法默的工作经历变成了畅销书《爱无国界》(Mountains beyond Mountains),激励着很多政府和全球性组织去完成同样的善举。最近,法默将注意力聚焦于发展中国家的癌症问题。在这些国家,癌症的发生率越来越高,而价格高昂的治疗手段难以泽及大众。在2010年10月出版的医学杂志《柳叶刀》(Lancet)上,法默和其他一些机构的领导者宣布了一个雄心勃勃、多管齐下的全球行动计划,旨在增加发展中国家民众获得癌症治疗的机会。具体的措施包括筹集资金(目前全球癌症治疗所用的花费中只有5%用于中低收入水平的国家),降低药品费用,寻找新的途径把药物用到最需要治疗的病人身上。科学撰稿人玛丽·卡迈克尔在法默的办公室与他进行了对话:  
 
《科学美国人》:癌症在发展中国家呈现上升势头,这意味着什么?这是不是全球趋势的一部分?
法默:癌症的发病率很难衡量,而且“癌症”在不同地区的定义都不一样,比如约旦的“癌症”与布隆迪的就不同,一个重要原因在于约旦拥有更多的医疗资源。但有一些总体上的趋势可作比较。1970年,被诊断为癌症的病例有15%来自发展中国家,而到了2008年,这个数字变成了56%。此外,低收入水平国家的癌症死亡率超过高收入水平国家近50%。我不喜欢“生活方式”这个名词,但接触病毒、污染物和毒性化学物质之类的诱癌因素在发展中国家确实更为普遍,是这些因素升高了癌症发病率。还有就是,很多国家的预期寿命正在增长。这意味着,当你在努力抗击耐药性结核杆菌和HIV,已有能力让人们从其中一种疾病幸免于难时,却给癌症发作“争取”到了更多的时间。
 
《科学美国人》:你是不是认为在发展中国家癌症问题被忽视了?艾滋病、肺结核、疟疾等传染性疾病似乎得到了更多的关注。
法默:如果回到2003年,你会发现那时也没有什么公共项目来推动艾滋病的诊治,与肺结核和疟疾相关的项目也寥寥无几。当时,美国已经提出了总统防治艾滋病紧急计划(The President’s Emergency Plan for AIDS Relief),但一直没有真正实施。至于对抗艾滋病、肺结核和疟疾的全球基金(Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis, and Malaria),它的第一笔援助拨给了海地,但直到2003年资金才到位。这些事情就像发生昨天一样——艾滋病、结核、疟疾在2003年时也没有得到什么关注。一般来说,穷人的问题是不会有多少人去关注的。 
 
《科学美国人》:为什么当时没有人关注?又是什么使这些问题得到了重视?
法默:在我看来,上世纪90年代是不堪回首的十年。我觉得,人们那时已经开始认为,一个国家可能实施的公共卫生干预计划直接与该国的GDP水平有关。这意味着什么呢?就像你曾听到过的,“海地太穷了,我们确实耗费不起那么多资源来疫苗和抗生素”。但紧接着,艾滋病出现了,这不是哪一个国家的健康问题。当HIV在各国之间窜来窜去的时候,一个国家只能根据自己所能调动的资源来制定抵抗策略——听起来有些疯狂,是吧?千禧年前夕,艾滋病、肺结核和疟疾每年会夺走600万人的生命,这些死亡病例几乎都发生在那些没有足够蚊帐、肺结核诊断工具或任何抗逆转录病毒药物的地区。好在新兴媒体让所有人都感觉到与病人们生活在同一个星球上,身在哈佛的你突然间就能与赞比亚的朋友利用Skype聊天,或者通过邮件与海地的人们进行交流。于是就有了盖茨基金会、全球基金会和美国总统防治艾滋病紧急计划(这是有史以来一个国家为对抗单重疾病而做出的最大财政资助)的介入,从根本上改变了全球卫生状况,但我要再说一次,这些都是在最近几年才发生的。 
 
《科学美国人》:那时癌症也是个问题,为什么在本世纪初没有成为全球卫生计划的一部分?
法默:癌症本应是计划的一部分。但我真的认为,重点关注其他几种疾病的防治是一件好事,因为“艾滋病、肺结核和疟疾”的威胁毕竟已经非常广泛。如果你提议说,“建立一个全球基金会来对抗疾病和贫穷吧”——我们以前就这么尝试过,但并不奏效。我认为像“总统防治艾滋病紧急计划”这类针对某一种疾病的项目确实很引人注目。然而,当感觉到资源缺乏时,肯定会有人这么说:“所有人都在关注艾滋病,却没人想想怎么来填补‘癌症空白’。”但这种对资源的争夺很不好。我们不能一而再、再而三地犯同样的错误。我们不应该想当然地认为,在资源极度缺乏的情况下,你可以拥有足够的资金来做好去去几件事。
 
《科学美国人》:你能让人们从几种疾病间的“竞争”中获益吗?
法默:我想是可以的。这也是我们要努力达到的目标。在某种程度上来说,“不错,我们是要集中精力对付癌症”,但鲜为人知的是,我们还得全面加强卫生保健系统,推动疫苗、化疗以及姑息治疗(palliative care,用于减轻痛苦)项目。癌症的复杂性意味着人们在对抗这种疾病的过程中要相互协作,而我们也在努力通过这种方式革新整个卫生保健体系。
 
《科学美国人》:在防治癌症上,哪些公共卫生干预措施最为有效?
法默:由于出现了新的治疗手段、更好的检测和诊治策略,宫颈癌很可能会成为一种我们能够彻底消灭的癌症。而在10年前,我不会说这样的话。
 
《科学美国人》:这是因为十年前我们还没有预防宫颈癌的Gardasil疫苗吗?
法默:那时确实没有。当然,人乳头瘤病毒(HPV,human papillomavirus)是通过性行为传播的,所以你能想到其他一些基本的预防措施:安全性行为或推迟进行初次性行为的年龄。但人非圣贤,所以疫苗的效果会更好一些。我不清楚的是,目前那些不在疫苗作用范围内的HPV变种会不会变成主要致癌原。没人能给出肯定答案。当然,这种疫苗现在还不能预防其他通过性行为传播的疾病。但疫苗已经取得了不错的效果,这是一个成功的开端。宫颈癌使很多贫困妇女深受其害,而现在我们终于有办法大大降低这种疾病的发生率了。
 
《科学美国人》:下一步该怎么做?
法默:筛查。你可以用醋酸来检查宫颈,如果发现了病变组织,可以通过冰冻疗法进行移除。病变组织被冻死后,就能起到治疗作用。当然,经过这一步治疗后有些病人仍然需要手术根治,最后可能还有些病人无法治愈,只能通过其他方法来治疗,比如用放疗来缓解症状。
 
《科学美国人》:在发展中国家,这些医疗措施的普及性如何?
法默:根本没有。几年前,我有一个患有转移性宫颈癌的病人,因为在海地没有能提供治疗的医院,她不得不去多米尼加接受放射治疗。好在她确实到了多米尼加,几周前我还见过她。问题是,如果她没有得到治疗,我们会认为事实就只能是这样,还是说以这件事作为契机,开始努力改善各个地区的医疗条件? 
    我现在工作的地方医疗条件如何呢?我们都是白手起家。如果你到非洲任何国家的首都,即使是最穷的国家,你总能找到一位肿瘤专家或者血液病专家。但我们去的是偏远农村地区。这里可能发生的情况是,如果你把当地还过得去医疗设施集中在一起,城市里的人们也会赶来寻求治疗,因为他们没钱看病。这些病人是由那些私家诊所的肿瘤专家和血液病专家介绍来的,他们告诉病人:“我帮不了你,但我听说乡下来了些医生能诊治癌症。”我们刚在非洲开展工作时,就已经知道会发生这种情况,因为我们在海地已经经历过这些事情。我们成为了病人的最后一线希望。就像在卢旺达北部的一个连医院都没有的地方,曾涌来了上千人。所以我们就说:“好吧,我们建所医院吧。”我们已经在哈佛大学教学医院布莱根妇女医院的帮助下尝试为这里的人诊断癌症,这家医院免费为我们提供所有病理学检查。
 
《科学美国人》:你们不断地向哈佛大学寄送样本吗?
法默:是的。拿实体肿瘤来说,你只要做一个活检——这种工作在任何一个地方都能轻松完成,把活检组织送到布莱根妇女医院这样的地方,我们就可以进行诊断,然后,达纳—法伯肿瘤中心就会为我们提供化疗药物,接着我们就会在卢旺达当地的儿科医生、全科医生和护士的帮助下,对癌症病人进行治疗。这是我们在马拉维、海地和卢旺达一直采用的模式。
 
《科学美国人》:真是难以想象,卢旺达偏远地区的人能接受世界顶尖肿瘤中心的治疗。
法默:确实如此。我希望这个领域的其他同行看到这些后别再说:“噢,我们无法做到这些。这是在非洲,你不可能在这里治疗癌症。”
 
《科学美国人》:其他医院也可以开展类似的合作吗?
法默:美国的每一家医院都有病理科,开设有化疗项目,哪怕是社区医院也是这样。我们并不需要所有的医院都进行这样的合作,但所有的医学中心都应该去开展合作。
 
《科学美国人》:你是不是还需要在当地对工作人员进行培训?
法默:我们在海地获得的一条重要经验就是,如果你想让患者坚持治疗,你必须与社区的卫生工作者合作。我记得我们最初认为,“我们有医生,有护士,有实验室,也有显微镜,”可病人还是照样死去。因而我们不得不弄清楚,问题到底出在哪里?我们后来发现,即使有了医生和护士,我们仍然需要社区工作者的帮助,因为他们住在村子里,与患者为邻。我们问题的症结在于,病人患的是慢性疾病,不得不依靠长期的药物治疗,社区工作者可以鼓励他们按时服药,能够发现其他情况,比如患者在日常生活中是否需要帮助。
   
《科学美国人》:你还需要社区工作者为临终患者提供姑息治疗,这是你在癌症治疗过程中的一个重要工作。道理很简单,如果我们这儿的人能接受这些治疗,那非洲居民就没有理由得不到治疗。但推行这个想法时,你有没有遇到过阻力?
法默:如果考虑到人终究难免一死这个悲哀的事实,那么从这个意义上说,所有的治疗都姑息性的(都只是为了缓解痛苦,而不是以治疗为目的)。作为一个医生和人类学家,我感兴趣的是“姑息性”这个术语被误解了。在缺乏治疗条件的地方,“姑息性治疗”有被滥用之嫌,因为这种看法代表着:我们无法治疗癌症或艾滋病,所以我们只能提供姑息性治疗。在我看来,这是错误的。人们应该说,我们要竭尽全力治疗患者,同时提供姑息性治疗。
    但是对于为癌症疼痛所困的患者,不论他们是在海地还是在哈佛,都需要姑息性治疗。疼痛控制确实不是一个很昂贵的要求。但麻醉药品很难管理,这也是事实。你必须确保这些药物的正当使用,避免副作用的产生,同时你还得保证它们不会被偷到外面出售。
    问题不在于药物本身有多贵。我想再强调一次,癌症治疗是很贵的,但这并不是最终结果,我们现在想要做的是,“怎么才能降低医疗费用”?这是我们计划中的一个重要任务。
 
《科学美国人》:你在政策制定上花费了很多时间,你现在还为病人看病吗?
法默:事实上,我明天就要去海地看一个病人,一个25岁的孩子。他体内有些很大的肿块,几乎所有人都认为他患的是肺结核,但结果发现他还患有淋巴瘤。不管你信不信,他的名字竟是维克多(Victory,意为“胜利”)。大约在半年前,我开始接手治疗他,我们得到了布莱根医院出具的诊断报告,以及达纳-法伯中心提供的化疗药物,最近他刚刚出院。
 
《科学美国人》:他痊愈了吗?
法默:我认为是。接受了6个疗程的化疗之后,他的肺结核肯定已被治愈。我很期盼明天与他的见面。他已经出院回家了,但我们之间的距离并不遥远——至少我们没有阴阳相隔。
 
 
 
采访  玛丽·卡迈克尔(Mary Carmichael)
 
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